Prepagas: cuáles son los cambios en la cobertura a afiliados con planes cerrados

El Gobierno determinó cambios en la cobertura a afiliados de prepagas que tengan planes cerrados y ahora tendrán más restricciones para acceder a reintegros en las prescripciones de profesionales externos a la cartilla.

"En el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente", dice la resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de la Salud publicada este lunes.

Con esta medida, ya no habrá posibilidad de acceder a reintegros para medicamentos u otras prescripciones que sean recetadas por profesionales de la salud que no estén incluidos en la cartilla de los planes cerrados confeccionados por las prepagas.

"Estas medidas específicas garantizan la sostenibilidad del sistema y el acceso equitativo a tratamientos y medicamentos por parte de los beneficiarios", justificó la SSS. Las aseguradoras no se verán obligadas a abonar la cobertura de tratamientos costosos que sean recetados por profesionales ajenos a la empresa.

Ahora, los afiliados de planes cerrados van a tener que atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla o elevar su prestación a los planes abiertos, que suele ser la oferta más costosa de estas empresas.

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En tanto, la medida también ordenó que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán especificar de manera clara si son abiertos o cerrados.

El secretario de la Asociación de Clínicas y Sanatorios Privados de Córdoba, doctor Ignacio Escuti, comentó sobre esta medida en diálogo con Cadena 3. "A mí me parece que es muy buena la medida, viene a ordenar un poco el sistema". 

Escuti aclaró que no se está poniendo un límite a la prestación, sino que está diciendo que "usted tiene que recibir la prescripción médica de la persona que usted contrata". 

También destacó que este cambio busca mitigar los riesgos de financiamiento para las obras sociales, asegurando un uso más eficiente de los recursos disponibles.

La resolución establece que las empresas de medicina prepaga deben declarar cuáles son los médicos y prestadores incluidos en sus planes. "Esto busca transparentar un poco la situación y evitar el desfinanciamiento de las obras sociales, lo que podría comprometer la capacidad sanitaria del sistema de salud argentino", explicó el doctor.

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Sin embargo, el secretario de la Asociación de Clínicas y Sanatorios Privados también señaló un problema creciente: "Cada vez hay menos médicos adentro de las prepagas y las obras sociales". Esto ocurre, en parte, porque los médicos se ven obligados a atender de manera particular debido a los bajos pagos que reciben de las obras sociales. "Cada vez hay menos personas acercándose al mundo de la medicina porque el rédito es bajo", añadió.

Respecto a los aumentos recientes en las tarifas de las prepagas, Escuti explicó que las empresas de medicina prepaga hace cinco años que vienen muy por debajo de la inflación y que los insumos médicos sufrieron aumentos exorbitantes. Esto llevó a las empresas a ajustar sus precios para poder cubrir los costos de las prestaciones.

La implementación de esta nueva medida también plantea interrogantes sobre la calidad de la atención. Al respecto, Escuti respondió que en Córdoba hay diversas opciones de empresas de medicina prepaga que ofrecen un acceso razonable a la salud, aunque reconoce que "no es lo mismo" que en el pasado, cuando el acceso era más limitado.

La resolución establece que la vía judicial para disputas se permite solo si la prescripción proviene de un médico autorizado, lo que complicaría el acceso a la Justicia para aquellos que no reciben la cobertura adecuada. "Nunca he visto que alguien no reciba lo que le corresponde, y mil veces vi mucha gente que recibe cosas que no son lo que no corresponden", concluyó.

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Entrevista de Rodolfo Barili.